据报道，目前，公安机关已立案侦查★◆★◆，共冻结涉案医保基金6223万元■◆，并采取刑事强制措施和治安处罚共计51人。

　　目前，职工医保普通门诊统筹具体额度因地区和政策而异，居民医保又只能在基层医疗机构门诊才能报销。对于前述“特药”◆★■，医保部门出台了◆■★★“双通道◆◆■”单行支付管理药品政策，参保人在门诊或药店购药就可购买已纳入医保的谈判药品或特药，而且享受与医保报销政策一致的报销待遇，既不需要住院，也不占用普通门诊报销额度。

　　国家医保局公开数据显示■◆，截至2023年10月底◆■◆，全国共有23.92万家定点单位配备了2022年版国家医保药品目录中的协议期内谈判药品，其中定点医疗机构6.67万家、定点零售药店17.25万家。

　　据了解■◆■★★★，4家涉事药店中有3家为上市企业旗下门店★◆◆★，其中，宝丰大药房深业店为漱玉平民（301017■■★★★.SZ，股价11◆◆★★★■.23元，市值45★■★◆■.52亿元）今年上半年销售额排名前十的门店◆★★。

　　当定点医院的医生将一张医保■★◆◆“双通道”处方上传到医保电子处方平台，参保人到双通道定点零售药店出示医保电子凭证，下载处方后，经过严格审核★◆★，就可以购买此前申请的药品。

　　与普通药品相比，◆◆“特药”一般指的是那些临床价值高◆★★■■、患者急需、替代性不强的药品。10月16日，湖南药品流通行业协会原秘书长黄修祥对《每日经济新闻》记者表示，该事件中，同一名参保人连续两年从同一药店购买的术前“特药■◆★■◆★”足够吃800天★■■★★◆、96名参保人在同一家药店花销极大，系统和人工审核对这种“一眼假■■◆■”的高频高额处方都通过，明显不合常理★★◆■■，也说明（当地）地方医保经办审核环节形同虚设。国家医保局推出相关政策是为了减轻群众药品费用负担，方便和满足患者需求，有些人却借此牟利■■，必须严厉打击这类违法行为。

　　“双通道”政策落地后，取得了显著成果◆◆◆，但也有人钻了政策的“空子”。华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院李欣雨在《我国医保谈判药品◆◆■★★“双通道”管理政策执行困境及推进策略》中表示■★■◆◆◆，在购药行为方面◆★◆★★■，“双通道”政策的全流程监管体系尚未成型◆★◆◆，在客观上可能存在处方患者和实际用药患者不一致的风险■◆■。“双通道”增加的购药环节和相关流程必须被纳入医保部门的监管范围★■★■◆■。虽然国家医保局要求定点零售药店对购药患者的身份进行核实，但在曝光的典型案例中，仍然存在此类问题★◆■◆■■。很多医保谈判药品都属于高值药品★■，这类问题的出现会对医保基金的安全造成威胁，损害参保人员的利益。

　　据央视新闻报道◆★■，截至目前，江苏有839家“双通道”药店，已将337个“国谈药◆■■■★★”纳入“双通道”管理。“国谈药”销售金额也从2020年的不到40亿元增加到2023年的120多亿元，使用的人数从360万人次增长到1800万人次。佛山市医保局数据显示，2023年，全市“双通道■◆◆◆”药店共结算109864人次，涉及药品总费用4.03亿元◆■★★■，医保基金支付2■★.83亿元。今年7月，深圳市医保局相关负责人在一档节目中介绍，自“双通道”落地以来，电子处方结算已经达到1★★◆.5万单，总金额超过1.1亿元◆■■★◆。

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　　然而，行业里的部分◆★“优等生”■■◆★◆，如今却劣迹斑斑。多家零售药房内部人士表示，这次曝光的骗保案例是行业中的极端情况★■，同时也呼吁公众要对零售药店行业有信心，不要误以为全行业都在赚黑钱。

　　这背后的一大原因是申请门槛高。记者查询了部分省份的“双通道”资质药店申请条件发现，除对经营面积◆★■■、药师配置、开店时间、药品冷链配送等有明确要求外★◆◆■★，还包括“需具备经营销售一定比例（普遍超过50%）以上的当地双通道国谈药品能力”等条件◆■★，这难住了很多药店◆■◆★。

　　湖南地区一位熟悉“双通道◆★”资格审核条件的药师对记者介绍，首先，患者需要经定点医疗机构审定具备“特药”使用资格，要有对应的责任医师和零售药店，才能实施出售和购买。“特药”销售的时候，必须留存相应的处方，而且单次购买的金额■■★◆、购买时间都有严格限制。◆★■■“比如这个月购药◆★■■，只能在上个月的药量快用完的前3天来买■★★◆◆★，只能买一个月的量◆■◆★■★，不能买多。”

　　截至2024年上半年末，大参林具有双通道资格的门店为602家、国大药房为400家、老百姓为 330 家、健之佳为167家、达嘉维康为69家◆■■★■◆；截至2023年底，益丰药房已开通双通道医保门店 246 家；截至2024年一季度末■■■■，一心堂具有双通道资格的门店为227家。

　　虽然难以统计获得“双通道◆★★◆■★”资质的药店数量，但从各家上市连锁药房的数据来看，真正拿到相关资质的比例并不高。

　　记者梳理发现，各地的“双通道”购药流程大体分为两种■★★■。部分城市是患者在定点医院的医保处做好备案★★◆◆，持医院定点医生开具的处方至定点药店处购买■★◆■★◆。这类地区中◆★■◆◆★，有的地方是患者直接支付自付部分★■★◆★，有的地方则是患者先行垫付■★■，再去医保局报销。

　　据央视新闻报道，8月20日至26日◆★◆，总台央视记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组★★，前往黑龙江省哈尔滨市展开调查，发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房■■◆■★、宝丰大药房深业店◆◆■★★、上药科园大药房等4家药店存在欺诈骗保问题，涉及上万张手写假处方，总金额超亿元。

　　还有的城市是患者在医院进行处方，由自己或者医生协助◆★■◆◆■，直接选择好要去购买的药店，然后凭处方与医保凭证到药店◆★★，药店通过刷医保电子凭证，取得相关信息进行确认。患者仅支付自付部分★★■◆，即可完成购买◆■★■★，药品可以现场拿走，也可以预约配送。

　　《每日经济新闻》记者也了解到，★◆■■“特药”之所以被巨额套保，与其报销比例高有关。不少地区的“特药”可以享受不设起付线%，以及提高报销上限等政策。

　　谈到本次让全行业震惊的套保案件，该药店老板表示，有人钻了政策的空子，但这不是行业普遍现象◆■★■★★。“医保监管特别严，隔三岔五就有人来检查，没有听说过这样的情况★★◆◆。”

　　比如扬州市◆■◆★，在人才队伍上，“双通道”定点零售药店要求配备4名及以上药学专业技术人员，其中执业药师至少2名◆★★，专职配送人员至少1名。

　　黄修祥也谈到，由于政策要求“双通道”药品实行零差率销售，但药店要给厂家全额的预付款■◆◆◆，一些药品还要冷链储运，这都是成本◆◆■★，所以通常厂商会按销售额给药店返2%到7%的服务费■■★■■★。但“双通道”底层的逻辑是必须有医生的合规处方才能去买药■★，所以就有了很多假处方★◆★。

　　从部分地区医保局晒出的“成绩单■★★◆”来看，一个省或地级市一年的“双通道”药品购买人数、频次都还处在发展态势，并没有饱和。此次涉案的4家药店出现上万张假处方★■，也极不合乎“双通道”处方流转的常态。

　　■★■◆“他们为什么要冒险骗保，这里面大有文章◆■■■。■◆■■”黄修祥透露其中的“潜规则”，这几家药店的骗保金额非常夸张★◆■，造假套保是因为有利可图，一方面可以拿到更大的医保报销份额，另一方面也可以从厂商拿到按销售额返点的服务费用，倒卖药品还能获得非常高的利润。在他看来，应严格执行医保药品追溯码制度，杜绝医保药品回流。

　　这种处方造假的现象有望在不久后得到改善。根据国家医保局相关文件■◆■★，自2025年1月1日起，配备★◆“双通道★◆”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转◆■“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

　　近日◆★■◆■，黑龙江哈尔滨4家药店涉嫌诈骗医保基金过亿元的事件，引起全行业关注。据国家医保局大数据中心筛查发现，这4家药店存在大规模伪造“特药”处方，骗取医保基金的行为。

　　实际上★★★■◆，为了防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金，医保部门对这类药物的购买审核要求极为严格■■★◆★。

　　原本是一项让参保人买药更加便利的政策，却被有心人钻了空子◆★。据记者了解，“双通道”申请门槛高◆◆◆、堪称“一证难求”◆◆★■★，小连锁■★★、单体药店基本都被“劝退”，申请成功的药店，在70万家零售药店中算得上“优等生”■◆■◆★■。

　　国内某连锁药房上市企业高管也对记者表示3044澳门永利集团欢迎您，据了解，国家医保局对“特药”报销的监管一直非常严格，不同省份要求细则不一致。有的地区一个病人一个医保年度内只能按月购买药品◆■★，不能超量，报销额度也设置了上限★■■。

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　　截至目前，涉案的4家“双通道★■■◆”药店医保服务协议已被全部解除◆★■★◆，并被责令停业配合调查。下一步，哈尔滨市将针对这些问题★◆★■◆■，持续深挖★◆★◆■，彻查严打★◆■★，开展全行业排查整治■◆◆■★★。

　　◆★★◆■“对于高额高频处方，系统应该会及时预警★★◆，就算没有预警■★◆★★■，人工审核也过不了。”黄修祥觉得★◆★◆■◆，此次事件一定是某几个环节都出了问题。因为“双通道”药品价值很高，很多省份对“双通道”的特药报销审核非常严格。

　　◎★◆◆★“他们为什么要冒险骗保，这里面大有文章。”黄修祥透露其中的★■■“潜规则◆■”，这几家药店的骗保金额非常夸张，造假套保是因为有利可图■◆★，一方面可以拿到更大的医保报销份额，另一方面也可以从厂商拿到按销售额返点的服务费用，倒卖药品还能获得非常高的利润。

　　黄修祥也表示★◆■◆，“双通道”资质药店的财务、软硬件投入、人力和冷链储运等成本都不低，对药店的位置和面积也有要求★★，加起来的费用比普通药店翻倍，而且■★◆■★■“双通道”的药品价格普遍较高，医保基金回笼周期又相对较长，对药店的资金能力有要求，所以基本上都是上规模的药店才会申请◆■★，属于“优等生”。

　　一位华中地区小型连锁药房创始人对《每日经济新闻》记者表示，尽管有药店获得了“双通道”资质■◆★■，但没什么处方，门店客流量没有明显变化★★★■。还有就是■★★★■，他也进不到相关药品，药企对于分销商的数量有严格控制，中小型药店进药往往要通过大型批发企业或者分销商■★◆◆，传统渠道进不到货★■。

　　黄修祥也提到◆■◆■★，药店约30%～40%的收入来自医保■★，过去大家在药店购药主要使用个人账户，按照“个账”监管◆◆■★。使用门诊统筹资金后，对药店的监管按新的标准进行，越来越严。医保是最大的支付方，药店想多争取医保份额，可以理解★■★。但药店要杜绝欺诈套保事件的发生★◆★■，仅靠思想教育、考核制度是远远不够的，必须借助信息化手段，做到医保特药、“双通道■★”品种的全流程精细化管理与精准控费◆◆★■，严格执行医保药品追溯码制度，杜绝医保药品回流。